デフわんぱくスキースノーボード教室申込フォーム

お申し込みの前に
申込フォーム送信だけでは、正式申込になりません。申込金10,000円を入金して正式申込が完了します。

●　緊急連絡先（保護者様）●

緊急連絡先氏名（保護者氏名）

続柄 母 父 その他

メールアドレス *スタッフからご連絡させて頂きますので正確に入力してください
*スマートフォンの場合、ドメインメール　@dsij.com　が受信できるようご設定ください
*予めメール送受信テストを実施し、デフわんぱくメールが受けとれることをご確認ください（別ウィンドウが立ち上がります）

郵便番号
都道府県 郵便番号を入力すると自動で表示されます
市区町村 郵便番号を入力すると自動で表示されます
それ以降の住所（町番地、マンション名、部屋番号）

保険申請に必須となりますので、連絡先は正確な入力をお願いします

連絡先 聴覚障害持ちで通話不可の場合は下にチェックを入れてください 携帯電話 自宅TEL 自宅FAX - - 通話はできません

●　参加者様　●　

参加者氏名　姓と名の間は全角スペースを空ける

ふりがな 姓と名の間は全角スペースを空ける

ニックネーム ニックネームが名札になります。当日に名札をお渡ししますので控えおきをお願いします

性別 男 女

学校名

学年 小３ 小４ 小５ 小６

生年月日

血液型 Ａ型 Ｏ型 Ｂ型 ＡＢ型 不明

身長、体重、足のサイズはレンタル希望有無に関わらず、正確に入力してください
身長(cm) 半角数字で入力
体重(kg) 半角数字で入力
足のサイズ(cm) 半角数字で入力

本人確認用顔写真 ×
本人確認用のため、顔加工したものは受け付けません。正面を向いて、無帽のものをご用意願います。
*ファイルサイズ上限　10MB jpg、jpeg、png、gif形式ファイル添付が可能です
*スマートフォンから事前登録する場合、スマートフォンに保存された写真保存先（本体写真フォルダ、指定ストレージ、SDカード等）にもアクセスできるようスマートフォン側でご設定ください

活動写真について　本人確認用写真がホームページ等に掲載されることは一切ありません。活動の様子を収めた写真は、広報の他、運営活動報告書に使われます。ここでは、当法人ホームページや新聞など、不特定多数が目にする範囲で、お子さまが映る活動写真の使用について確認します。顔が映る写真使用が受け入れられない場合は、写る可能性をゼロにするため、申込そのものをご遠慮ください。 顔が映る写真を使って良い 顔が映る写真はできるだけ控えて欲しい 顔が映る写真は認められない（お申し込み頂けません）

わんぱく経験 集団合宿生活はデフわんぱくが初めて 集団合宿生活経験があるがデフわんぱくは初めて わんぱくに参加したことがある

希望クラス スキー スノーボード

スキークラス希望者専用の質問です

スキーレベル 初めて スノーボードはやったことがあるがスキーは初めて 1回だけ 2～3回 4回以上

スキーバッジ所有級 級無し 持っているが何級かわからない ジュニア6級 ジュニア5級 ジュニア4級 ジュニア3級 ジュニア2級 ジュニア1級 5級 4級 3級 2級 1級 どのレベルかわからない場合は入力不要です

スノーボードクラス希望者専用の質問です

スノーボードレベル 初めて スキーはやったことがあるがスノーボードは初めて 1回だけ 2～3回 4回以上

スノーボードバッジ所有級 級無し 持っているが何級かわからない SAJ 5級 SAJ 4級 SAJ 3級 SAJ 2級 SAJ 1級 JSBA 5級 JSBA 4級 JSBA 3級 JSBA 2級 JSBA 1級 どのレベルかわからない場合は入力不要です

レンタル有無確認書　兼　レンタル申込書

ヘルメット持参有無 ヘルメットを自分で持参します ヘルメットをレンタルします スキー・スノーボード両クラスともヘルメット着用必須です
自転車用ヘルメット＋ニット帽の組み合わせはＮＧです
ヘルメットを持っていない方は必ずレンタルするか、購入する等で持参してください

レンタルについて ヘルメットを含めて、全て持参するのでレンタルはありません

レンタル希望の方は、以下から選択してください
レンタル料金一覧表
レンタル2日間（2/22 PM～2/24 AM）
*スキー３点セット（スキー板、ブーツ、ストック）：５，０００円
*スノーボード２点セット（スノーボード板、ブーツ）：５，０００円
*ウェア上下：３，０００円
*グローブ：５００円
*ゴーグル：５００円
*ヘルメット：１，０００円

ヘルメット なし ヘルメット（２Ｓ：50cm~52cm） ヘルメット（Ｓ：52cm~54cm） ヘルメット（Ｍ：54cm~56cm） ヘルメット（Ｌ：56cm~58cm） ヘルメット（２Ｌ：58cm~62cm）
スキー３点セット/スノボ―２点セット なし スキー３点セット（スキー板、ブーツ、ストック） スノーボード２点セット（スノーボード板、ブーツ）：利き足が右（ボールを蹴る時は右足で蹴る） スノーボード２点セット（スノーボード板、ブーツ）：利き足が左（ボールを蹴る時は左足で蹴る）
ウェア なし ウェア上下
小物 なし グローブ ゴーグル グローブ＋ゴーグル
レンタルは全て現地でサイズ調整できます。
持参品のサイズが合わない場合や劣化破損で使えない場合は、現地レンタル対応しますが
どんなに少額でも振込でお支払頂きます。集合解散時の現金収受は致しかねますのでご了承ください。
ただし、ご本人様の小遣い範囲であれば、宿舎内に限り、ご本人様からお支払を受ける場合があります。

　●　既往歴　●

過去、大きな病気や怪我をしたことがありますか？ いいえ はい

いつ、どんな病気・怪我でしたか？

現在、治療中の病気や怪我、持病はありますか？ いいえ はい

どんな病気・怪我ですか？

いつから治療・通院をしていますか？

　●　薬　●　

現在使用している薬はありますか？ いいえ はい

薬名

禁忌薬（併用してはいけない薬）や併用注意薬はありますか？ いいえ はい

薬の使用について詳しく記入してください使い方、薬を使わなければいけない状況、禁忌薬や併用注意薬があればその薬名など
デフわんぱくでは薬の用意を致しません。
薬は全てお子さまに自己管理して頂きます。

　●　食べ物アレルギー　●　

食べ物アレルギーがありますか？ いいえ はい "はい"とお答えいただいた方には、後ほどスタッフからメールで詳細をお伺いいたします。

　●　乗り物酔い　●　

バス酔いはありますか？ いいえ はい

酔い止め薬を飲みますか？ いいえ はい 酔い止め薬を服用する場合は、行きと帰りの両方をご用意ください。

バス酔いしたときのケア

　●　女の子　●　

生理は始まっていますか？ まだ 始まるかも 始まってます
衛生用品は、各自で用意をお願いします。

　●　円滑なコミュニケーションのために　●　

手話コミュニケーション できる 簡単な手話ならできる 指文字ならできる できない

障がい有無 聴覚障がい（補聴器） 聴覚障がい（人工内耳） 健聴 その他 補聴器と人工内耳を片耳ずつ装着の方は「その他」にその旨ご記入ください

障がいやコミュニケーション、身体や健康状態について、申告すべきことがあればご記入ください

その他、申告すべきことがあれば記入してください

　↓同意（必須）　チェックいただけない場合、送信ボタンが押せませんのでご注意ください。
参加同意書（誓約書）に同意し、デフわんぱくへの申込を致します。