デフわんぱくスキースノーボード教室申込フォーム

お申し込みの前に
申込フォーム送信だけでは、正式申込になりません。申込金10,000円を入金して正式申込が完了します。

●　緊急連絡先（保護者様）●

緊急連絡先氏名（保護者氏名）

続柄 母 父 その他

メールアドレス *スタッフからご連絡させて頂きますので正確に入力してください
*スマートフォンの場合、ドメインメール　@dsij.com　が受信できるようご設定ください
*予めメール送受信テストを実施し、デフわんぱくメールが受けとれることをご確認ください（別ウィンドウが立ち上がります）

郵便番号
都道府県 郵便番号を入力すると自動で表示されます
市区町村 郵便番号を入力すると自動で表示されます
それ以降の住所（町番地、マンション名、部屋番号）

保険申請に必須となりますので、連絡先は正確な入力をお願いします

連絡先 聴覚障害持ちで通話不可の場合は下にチェックを入れてください 携帯電話 自宅TEL 自宅FAX - - 通話はできません

●　参加者様　●　

参加者氏名　姓と名の間は全角スペースを空ける

ふりがな 姓と名の間は全角スペースを空ける

ニックネーム ニックネームが名札になります。当日に名札をお渡ししますので控えおきをお願いします

性別 男 女

学校名

学年 小３ 小４ 小５ 小６

生年月日

血液型 Ａ型 Ｏ型 Ｂ型 ＡＢ型 不明

身長、体重、足のサイズはレンタル希望有無に関わらず、正確に入力してください
身長(cm) 半角数字で入力
体重(kg) 半角数字で入力
足のサイズ(cm) 半角数字で入力

本人確認用顔写真 ×
本人確認用のため、顔加工したものは受け付けません。正面を向いて、無帽のものをご用意願います。
*ファイルサイズ上限　10MB jpg、jpeg、png、gif形式ファイル添付が可能です
*スマートフォンから事前登録する場合、スマートフォンに保存された写真保存先（本体写真フォルダ、指定ストレージ、SDカード等）にもアクセスできるようスマートフォン側でご設定ください

活動写真について　本人確認用写真がホームページ等に掲載されることは一切ありません。活動の様子を収めた写真は、広報の他、運営活動報告書に使われます。ここでは、当法人ホームページや新聞など、不特定多数が目にする範囲で、お子さまが映る活動写真の使用について確認します。顔が映る写真使用が受け入れられない場合は、写る可能性をゼロにするため、申込そのものをご遠慮ください。 顔が映る写真を使って良い 顔が映る写真はできるだけ控えて欲しい 顔が映る写真は認められない（お申し込み頂けません）

わんぱく経験 集団合宿生活はデフわんぱくが初めて 集団合宿生活経験があるがデフわんぱくは初めて わんぱくに参加したことがある

希望クラス スキー スノーボード

スキークラス希望者専用の質問です

スキーレベル ◆レベル１：全く初めて ◆レベル２：１～２回経験ある ◆レベル３：３～４回経験ある ◆レベル４：５回くらいある ◆レベル５：６回以上ある

スノーボード経験 ない ある

リフト乗車経験 ない ある

スキーバッジ所有級 級無し 持っているが何級かわからない ジュニア6級 ジュニア5級 ジュニア4級 ジュニア3級 ジュニア2級 ジュニア1級 5級 4級 3級 2級 1級 どのレベルかわからない場合は入力不要です

スノーボードクラス希望者専用の質問です

スノーボードレベル ◆レベル１：全く初めて ◆レベル２：１～２回経験ある ◆レベル３：３～４回経験ある ◆レベル４：５回くらいある ◆レベル５：６回以上ある

スキー経験 ない ある

リフト乗車経験 ない ある

スノーボードバッジ所有級 級無し 持っているが何級かわからない SAJ 5級 SAJ 4級 SAJ 3級 SAJ 2級 SAJ 1級 JSBA 5級 JSBA 4級 JSBA 3級 JSBA 2級 JSBA 1級 どのレベルかわからない場合は入力不要です

レンタル有無確認書　兼　レンタル申込書

ヘルメット持参有無 ヘルメットを自分で持参します ヘルメットをレンタルします スキー・スノーボード両クラスともヘルメット着用必須です
自転車用ヘルメット＋ニット帽の組み合わせはＮＧです
ヘルメットを持っていない方は必ずレンタルするか、購入する等で持参してください

レンタルについて ヘルメットを含めて、全て持参するのでレンタルはありません

レンタル希望の方は、以下から選択してください
レンタル料金一覧表
レンタル2日間（2/22 PM～2/24 AM）
*スキー３点セット（スキー板、ブーツ、ストック）：５，２００円
*スノーボード２点セット（スノーボード板、ブーツ）：５，２００円
*ウェア上下：３，２００円
*グローブ：７００円
*ゴーグル：７００円
*ヘルメット：１，０００円

ヘルメット なし ヘルメット（２Ｓ：50cm~52cm） ヘルメット（Ｓ：52cm~54cm） ヘルメット（Ｍ：54cm~56cm） ヘルメット（Ｌ：56cm~58cm） ヘルメット（２Ｌ：58cm~62cm）
スキー３点セット/スノボ―２点セット なし スキー３点セット（スキー板、ブーツ、ストック） スノーボード２点セット（スノーボード板、ブーツ）：利き足が右（ボールを蹴る時は右足で蹴る） スノーボード２点セット（スノーボード板、ブーツ）：利き足が左（ボールを蹴る時は左足で蹴る）
ウェア なし ウェア上下
小物 なし グローブ ゴーグル グローブ＋ゴーグル
レンタルは全て現地でサイズ調整できます。
持参品のサイズが合わない場合や劣化破損で使えない場合は、現地レンタル対応しますが
どんなに少額でも振込でお支払頂きます。集合解散時の現金収受は致しかねますのでご了承ください。
ただし、ご本人様の小遣い範囲であれば、宿舎内に限り、ご本人様からお支払を受ける場合があります。

　●　既往歴　●

過去、大きな病気や怪我をしたことがありますか？ いいえ はい

いつ、どんな病気・怪我でしたか？

現在、治療中の病気や怪我、持病はありますか？ いいえ はい

どんな病気・怪我ですか？

いつから治療・通院をしていますか？

今回は看護師の配置はございません。
万が一の事態が発生した場合は、近隣の医療機関と連携のうえ、
適切に対応いたします。

　●　薬　●　

現在使用している薬はありますか？ いいえ はい

薬名

禁忌薬（併用してはいけない薬）や併用注意薬はありますか？ いいえ はい

薬の使用について詳しく記入してください使い方、薬を使わなければいけない状況、禁忌薬や併用注意薬があればその薬名など
デフわんぱくでは薬の用意を致しません。
薬は全てお子さまに自己管理して頂きます。

　●　食べ物アレルギー　●　

食べ物アレルギーがありますか？ いいえ はい "はい"とお答えいただいた方には、後ほどスタッフからメールで詳細をお伺いいたします。

　●　乗り物酔い　●　

バス酔いはありますか？ いいえ はい

酔い止め薬を飲みますか？ いいえ はい 酔い止め薬を服用する場合は、行きと帰りの両方をご用意ください。

バス酔いしたときのケア

　●　女の子　●　

生理は始まっていますか？ まだ 始まるかも 始まってます
衛生用品は、各自で用意をお願いします。

　●　円滑なコミュニケーションのために　●　

手話コミュニケーション できる 簡単な手話ならできる 指文字ならできる できない

障がい有無 聴覚障がい（補聴器） 聴覚障がい（人工内耳） 健聴 その他 補聴器と人工内耳を片耳ずつ装着の方は「その他」にその旨ご記入ください

障がいやコミュニケーション、身体や健康状態について、申告すべきことがあればご記入ください

その他、申告すべきことがあれば記入してください

　↓同意（必須）　チェックいただけない場合、送信ボタンが押せませんのでご注意ください。
参加同意書（誓約書）に同意し、デフわんぱくへの申込を致します。